Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Suizidprävention und der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie – Baden-Württemberg

Medizinische Kliniken an Allgemeinkrankenhäusern sind zunehmend zur (ersten) Anlaufstelle für Menschen in akuten oder bereits längerwährenden Krisen geworden. Einerseits wenden sich suizidale Menschen mit somatischen oder psychosomatischen Beschwerden an die Krankenhäuser. Andererseits sind medizinische Kliniken wegen ihrer intensiv-medizinischen Einheiten und deren Behandlungsmöglichkeiten in der Regel die erste Anlaufstelle für Menschen nach Suizidhandlungen. Daher ist das Allgemeinkrankenhaus der Ort, an dem während und nach der somatischen Behandlung von Beschwerden, Intoxikationen und Verletzungen von Suizidpatienten deutlich wird, daß diese Menschen auch eine fachliche Intervention hinsichtlich der psychosozialen Teile der Krise dringend benötigen.

Der hohe Anteil suizidaler Krisen in den Allgemeinkrankenhäusern hat in den vergangenen Jahren deutlich werden lassen, daß im Sinne einer ganzheitlichen patientenorientierten Versorgung mehr als nur symptomatisch-somatische Behandlung notwendig ist. Hierbei zeigt sich, daß die Hinzuziehung psychiatrischer Konsiliarärzte bei Suizidpatienten zu wenig hilfreich, unzureichend oder unzumutbar ist. Psychiatrische Kurzvorstellungen sind allenfalls geeignet, die Entscheidung über die Notwendigkeit psychiatrischer Klinikbehandlung zu treffen. Ausführliche psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnostik und Therapie ist im Konsiliarsystem nicht möglich. Zudem kommt eine psychiatrisch-klinische Behandlung nur bei den wenigsten Suizidpatienten des Allgemeinkrankenhauses in Betracht.

Das Allgemeinkrankenhaus kann selbst Kriseninterventionsstrategien für seine Suizid- und Krisen-Patienten entwickeln. Die Form der weitergehenden Untersuchung, Behandlung und Nachsorge richtet sich nach den spezifischen Gegebenheiten und Möglichkeiten des jeweiligen Krankenhauses. Es soll vermieden werden, daß Krisenpatienten und ihre signifikanten Bezugspersonen wie im Verschiebebahnhof behandelt werden. Es soll andererseits die Chance der akuten oder ausklingenden Krise zur schnellen Intervention und Krisenbewältigung genutzt werden.

Der Abbruch der Untersuchung und Behandlung nach Wiederherstellung der körperlichen Unversehrtheit widerspricht den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen, den Aufgaben des Allgemeinkrankenhauses und der ärztlichen Verantwortung für eine ganzheitliche und vollständige Krankenhausbehandlung. Der Abbruch entsteht dadurch, daß Arzt und Patient dazu neigen, die psychosoziale Krise zu verleugnen.

Verschiedene Formen der Krisenintervention sind denkbar und werden bereits an manchen Allgemeinkrankenhäusern erprobt:

• eigenständige Kriseninterventionsstation mit psychiatrischem oder interdisziplinärem Team

• ambulante Nachsorge durch Fachleute außerhalb der Klinik, in Zusammenarbeit mit Klinik, Sozialarbeiter, Psychologe und Krankenhausseelsorger

• Integration der Krisenintervention in das Tätigkeitsfeld der Medizinischen Klinik selbst mit verschiedenen Formen multiprofessioneller Zusammenarbeit. Voraussetzung hierfür ist eine zusätzliche Aus- und Fortbildung der Stationsärzte und -pfleger in der Intervention bei psychosozialen Krisen.

Die letztere Form hat den Vorzug, daß die fachgerechte Betreuung suizidaler Patienten die Mitarbeiter für den Umgang mit allgemeininternistischen Patienten sensibilisiert und damit zu einer Kompetenzstärkung des gesamten Personals führt. Sie verlangt jedoch eine langfristige und regelmäßige Bereitschaft, mit psychosozialen Problemen umzugehen.

• internistische und psychiatrische Diagnostik und Behandlung

• Diagnose der Krisensituation und ihrer Entwicklung unter Einbeziehung der Angehörigen

• biographische, soziale und/oder tiefenpsychologische Anamnese; Stellenwert der Krise in der Biographie; bisherige konstruktive oder pathologische Kriseninterventionsstrategien des Patienten selbst; Prognose seines künftigen Krisenverhaltens; Gefahr des Symptomwechsels oder Suizidrezidivs

• sich einlassen auf die Person des Patienten

• Klärung der zur Zeit gegebenen inneren und äußeren Ressourcen zur Bewältigung der Krise und Vorbeugung gegen pathologisches Krisenverhalten

• Einleitung der Nachsorge durch Fachleute unter Wahrung des Prinzips der therapeutischen Beziehung

Im Bereich der medizinischen Kliniken stellen Patienten nach Suizidhandlungen eine der häufigsten Diagnosegruppen dar. Dennoch wird in Standardlehrbüchern der Internen Medizin – abgesehen von der Akutbehandlung – den Problemen der adäquaten Versorgung und des besonderen Umgangs mit diesen Patienten kaum die notwendige Aufmerksamkeit gewidmet.

Unter „Krise" verstehen wir ein „Ungleichgewicht zwischen Schwierigkeiten und der Bedeutung eines Problems und den unmittelbar zur Verfügung stehenden Ressourcen, dieses zu bewältigen" (CAPLAN, 1964). Oder (mit HÄFNER, 1974) einen „nicht durch Krankheit erklärbaren Verlust des seelischen Gleichgewichtes, hervorgerufen durch einen äußeren oder inneren Anlaß, oder durch das Zusammenwirken beider". Suizidale Krisen können Krisen sein im Sinne einer Bindungs- oder einer Ablöseproblematik.

Der Verlauf einer Krise kann mit CAPLAN so beschrieben werden: Der Betroffene setzt zunächst sinnvolle Problemlösungsversuche ein, dann engt sich sein psychischer Spielraum allmählich so ein, daß es zu Notfallreaktionen, zu Verleugnungsverhalten – bis hin zur Rat- und Orientierungslosigkeit – kommt.

Ziel der Krisenintervention ist es, den von der Krise Betroffenen „instandzusetzen, die aufgebrochenen Probleme, sei es aus eigener Kraft, sei es unter Inanspruchnahme vorhandener Ressourcen, zu lösen" (HÄFNER, 1974) oder (nach CULLBERG, 1978):

Die Krisenintervention will die eigenen Heil- und Hilfsbemühungen des Patienten unterstützen, damit die Krise eine natürliche Entwicklung (über die Bearbeitung der Probleme zur Neuorientierung hin) nehmen kann.

So gesehen ist Krisenintervention nicht gleichzusetzen mit langfristiger Therapie. Vielmehr dient sie dazu, zusammen mit dem Krisenpatienten und mit seinen Bezugspersonen ein Verständnis für den Charakter der Krise zu erarbeiten und dann die adäquaten Formen zur Bewältigung der Krise zu finden. Unter Umständen besteht die gefundene adäquate Bewältigungsform auch in der Aufarbeitung der Entwicklungsgeschichte der Krise über eine längerfristige Therapie. Dazu müssen die Krisenhelfer die therapeutischen und instrumentellen Hilfsmittel (Therapieangebote, soziale Hilfsangebote im weiteren Sinne) kennen, auf die sie in ihrer Institution und ihrer Region zurückgreifen bzw. die sie vermitteln können.

An jedem Krankenhaus gibt es Mitarbeiter verschiedener Berufsgruppen, die aus unterschiedlichen Gründen unzufrieden sind mit der Versorgung von Suizidpatienten. Der Verantwortliche in einer allgemeinen Klinik kann so entweder zu diesen Mitarbeitern Kontakt aufnehmen und eine Arbeitsgruppe zum Thema „Suizid" und der Versorgung von Suizidpatienten am eigenen Krankenhaus vorschlagen oder unabhängig davon eine Arbeitsgruppe zum Thema anregen.

In der Arbeitsgruppe sollten möglichst Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen der Klinik vertreten sein, um sowohl alle, die mit Suizidpatienten in der Klinik konfrontiert sind, in einen Austausch untereinander kommen zu lassen, als auch, um einer Einseitigkeit des Problems und auch seinen möglichen Lösungen vorzubeugen. Gleichzeitig kann dadurch die Wichtigkeit der interdisziplinären Arbeit betont und gestärkt werden (Ärzte, Schwestern/Pfleger, Klinikseelsorger, Sozialpädagogen, Psychologen usw.).

Aufgabe dieser Arbeitsgruppe soll es sein, eine Bestandsaufnahme der derzeitigen Versorgungssituation an der Klinik zu erarbeiten und daraus Verbesserungsvorschläge zu entwickeln.

a) Im wesentlichen sollten folgende Fragen beantwortet werden:

Wie sehen bisher die Erfahrungen an der Klinik mit Suizidpatienten aus? Wie ist in etwa das quantitative Ausmaß von Suizidpatienten an der eigenen Klinik (krankenhauseigene Statistiken, Aufnahmelisten, Intensivstationsstatistiken)? Als Stichworte zur Klärung dieser Fragen empfehlen sich für den stationären oder ambulanten Behandlungsanlaß in den medizinischen oder chirurgischen Abteilungen folgende: Medikamentenintoxikation, Schnitt- und Stichverletzungen, Sturz aus großer Höhe, Alkoholintoxikation.

b) Zu der Bestandsaufnahme sollte auch gehören ein Überblick über die vorhandenen Hilfen und Dienste in der Region, die für die Versorgung von Suizidpatienten in Frage kommen:

Dazu gehört zunächst einmal der allgemeine Krankenhaussozialdienst, der Klinikseelsorger, darüber hinaus gibt es aber wahrscheinlich einige Beratungsstellen im Umkreis der Klinik, die sich evtl. bereits an der Versorgung von Suizidpatienten beteiligen.

Auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Bestandsaufnahme entwickelt die Arbeitsgruppe Vorstellungen für sinnvolle fachliche Hilfen für Suizidgefährdete. Bei der Erarbeitung von inhaltlichen und personellen Vorstellungen für ein Kriseninterventionsangebot ist es wichtig, sich an den Erfahrungen schon vorhandener Kriseninterventionsdienste zu orientieren (s. unten 4 c).

Darüber hinaus sollte die Diskussion darüber, ob und mit welcher inhaltlichen Konzeption ein neuer Dienst für Suizidpatienten entwickelt werden sollte, in enger Abstimmung mit den anderen psychosozialen Diensten im Umfeld der Klinik geschehen.

Die Mitarbeiter auf einer Intensivstation oder auf einer internistischen Station leisten in ihrer täglichen Arbeit bisher schon sehr viel an Krisenintervention. Wenn es gelingt, in die Krisenintervention die (vorhandenen und evtl. zusätzliche) hauptamtlichen und ehrenamtlichen Mitarbeiter einzubeziehen, kann diese Arbeit mit mehr Zeit und befriedigender geleistet werden. Ein interdisziplinär arbeitender Kriseninterventionsdienst bedeutet also für das Klinikpersonal eine Ausweitung seiner Möglichkeiten und eine Stärkung ihrer psychosozialen Kompetenzen im Umgang mit Suizidpatienten.

Ein weiteres Plus liegt darin, daß die Mitarbeiter im Krankenhaus über einen Kriseninterventionsdienst nicht nur ihre Kompetenzen im Umgang mit Suizidpatienten erhöhen, sondern auch die sogenannten „Problempatienten" leichter wahrnehmen und besser mit ihnen umgehen können.

Für eine verbesserte psychosoziale Versorgung von Suizidpatienten ist wesentliche Voraussetzung, daß die Gesamtatmosphäre der Klinik die Chancen für eine Krisenintervention fördert (somatische Erstversorgung in möglichst ruhiger Form, Kontaktaufnahme zum Patienten und evtl. Bezugspersonen unbedingt unter vier Augen und ohne Zeitdruck). Es muß grundsätzlich möglich sein, Patienten im Sinne der Krisenintervention für einige Tage stationär aufzunehmen. Dies vor allem dann:

• wenn noch eine weitere Abklärung notwendig ist, worin die Krise besteht,

• um genügend Zeit zur Verfügung zu haben, die gegebenen sozialen Ressourcen abzuklären (z. B. Wohnsituation, positive Bezugspersonen). Vergleiche hierzu 4 c.

Ausgangsfeststellung: Die Suizidpatienten können bei der bestehenden personellen Ausstattung im Krankenhaus oft nur unbefriedigend versorgt werden. Die personellen Vorstellungen werden am besten anhand der erhobenen Suizidversuche pro Jahr und der erhobenen Aufenthaltsdauer von Suizidenten entwickelt. Personelle Mindestausstattung (unter Einbeziehung des vorhandenen Klinikpersonals):

• Es ist ein interdisziplinäres Team notwendig wegen der vielfältigen Aspekte der Arbeit.

• Mindestens zwei Mitarbeiter sind notwendig. Aus der laufenden Arbeit von Kriseninterventionsdiensten liegen Erfahrungswerte vor, die dafür sprechen, daß bei ca. 300 Suizidpatienten pro Jahr von einer Richtzahl von zwei Stellen auszugehen ist (z. B. 1 Psychologe/Psychiater und 1 Sozialarbeiter). Das gilt jedoch nur bei guten Vermittlungsmöglichkeiten oder in Großstädten mit einem ausreichenden psychosozialen Angebot. Wenn auch therapeutische Arbeit vom Kriseninterventionsdienst geleistet werden muß, sind mehr Mitarbeiter notwendig. Wo wirklich nur mit einer Stelle angefangen werden kann, empfiehlt es sich, wegen der besonderen Belastung dieser Arbeit die Stelle zu halbieren.

Wo in kleineren Krankenhäusern die Zahl der Suizidpatienten niedrig liegt, kann sich die Kooperation mit anderen Krankenhäusern am Ort als sinnvoll erweisen.

• Es ist wichtig, daß die Mitarbeiter des Kriseninterventionsdienstes verantwortlich im Krankenhaus arbeiten können und nicht nur gelegentlich präsent sind.

• Es muß die Möglichkeit gegeben sein, gleichzeitig ambulant (Hausbesuche, mobile Arbeitsweise) und stationär zu arbeiten.

In der Arbeit mit Suizidenten sind verschiedene Formen und Modelle möglich. Die verschiedenen Modelle unterscheiden sich unter anderem darin, daß die Arbeit im Krankenhaus oder außerhalb des Krankenhauses stattfindet und daß die Arbeit sich als eigenständige oder angegliederter (ambulanter) Dienst (innerhalb oder außerhalb) darstellt.

Außerdem kann das Krankenhaus noch evtl. zusätzlich zu einer Kriseninterventionsarbeit eigene stationäre Betten für Suizidenten bereithalten. Dort, wo ein Kriseninterventionsdienst außerhalb des Krankenhauses arbeitet, ist die Frage zentral, wie die Verbindung mit der stationären Arbeit aussieht; hier gibt es Beispiele der Krisenintervention durch eine unabhängige Beratungsstelle in der Gemeinde (z. B. die „ARCHE" in München), aber auch Beispiele für eine mit dem Krankenhaus eng verzahnte ambulante Arbeit (z. B. der Kriseninterventionsdienst in Dortmund-Hörde mit einem gleichzeitig stationär und ambulant arbeitenden gemeinsamen Team). Der Vorteil einer eng verzahnten Arbeit liegt in der größeren Kontinuität der Therapeuten, der Vorteil der losgelösten Arbeit in der Gemeinde in der größeren Unabhängigkeit. Allerdings kann hier der Kontakt zu den verschiedenen stationären Institutionen und der Mangel an Kontinuität zwischen Krankenhaus und Kriseninterventionsdienst zum Problem werden. Bei der Ansiedlung der Kriseninterventionsarbeit im stationären Bereich kann umgekehrt das Problem entstehen, daß für Hausbesuche und für Kooperationskontakte nach außen zu wenig Zeit und Spielraum bleibt.

Beim Aufbau einer Krisenintervention kann nicht nur die Frage auftreten, ob es sinnvoll ist, die Krisenintervention innerhalb oder außerhalb eines Krankenhauses anzusiedeln. In manchen Städten bieten sich grundsätzlich mehrere Krankenhäuser an, z. B. auch eine psychiatrische Klinik. Auch das ist eine überlegenswerte Alternative (z. B. Krisenstation am Urban-Krankenhaus in Berlin).

Bei einer bescheidenen personellen Ausstattung des Kriseninterventionsdienstes wird es nur möglich sein, den Kern der unbedingt notwendigen Aufgaben zu verwirklichen. Die unbedingt notwendigen Aufgaben liegen vor allem in der Krisenintervention und in der Nachsorge der Suizidenten. Wenn man nur diese unabdingbaren Aufgaben erfüllen kann, wird kaum Zeit zur Verfügung stehen, um z. B. den Konsiliardienst für benachbarte Stationen zu leisten. Bei größeren Kriseninterventionsteams kann der Konsiliardienst umfangreich sein, und es können die möglichen Aufgaben des Dienstes sich auch auf Prävention, Öffentlichkeitsarbeit und Kooperationsarbeit ausdehnen.

Bei Beginn der Arbeit kann zunächst eine ABM-Stelle beantragt werden. Der stationäre Teil der Arbeit läßt sich normal über Pflegesatz finanzieren, bei verzahnter Arbeitsweise kommen weitere Kostenträger hinzu (in Dortmund Finanzierung des ambulanten Teils des Kriseninterventionsdienstes als Lebens- und Eheberatungsstelle, d. h. anteilige Finanzierung durch Land, Kommune und Träger).

Wenn es möglich ist, einen Kriseninterventionsdienst als Beratungsstelle aufzubauen, kommt die Regelfinanzierung dieser Art von Beratungsstelle in Frage. Wenn der Kriseninterventionsdienst nur als neuer Typ von Beratungsstelle aufgebaut werden kann, wird eine neue, selbst erarbeitete Finanzierungsform notwendig. (In der „ARCHE" in München ist es z. B. eine Mischfinanzierung: pro Klient/pro Zeitabschnitt: 1984 pro Quartal und pro Patient 140,– DM über Krankenkassen; zusätzliche Mittel des DPWV, des Trägervereins, der Kommune.) In anderen Situationen kann auch eruiert werden, ob Modellmittel in Frage kommen (Land/Bund).

Pflegesatz: Die Krisendienste an den Städtischen Kliniken Darmstadt und Kassel werden über den Pflegesatz regelfinanziert.

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© S.Roderer-Verlag 1999 / Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung des Verlags.

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