Erstellt von der Arbeitsgemeinschaft "Suizidalität und Psychiatrisches Krankenhaus".

Die Arbeitsgemeinschaft "Suizidalität und Psychiatrisches Krankenhaus" beschäftigt sich seit über 25 Jahren mit der Suizidalität von Patientinnen und Patienten im Rahmen der stationären psychiatrischen - psychotherapeutischen Behandlung in verschiedenen Kliniken in Baden - Württemberg und Bayern. Die Aufgaben umfassen die Dokumentation von Suiziden, die Forschung sowie die Fort- und Weiterbildung.

Vor mehr als zehn Jahren entstand ein Empfehlungspapier zur Diagnostik und zum Umgang mit Suizidalität. Damals wie heute zeigt sich auf Grund von Anfragen an den Arbeitskreis und bei Fortbildungen, dass ein Bedarf für die Formulierung von Empfehlungen zum Umgang mit Suizidalität im stationären psychiatrischen und psychotherapeutischen Rahmen besteht.

1. Einleitung

Seit dem Erscheinen der ersten Ausgabe dieses Empfehlungsschreibens 1995 hat sich bezüglich des Themas Suizides vieles verändert. Zum einen ist die Anzahl der Suizidenten in der Allgemeinbevölkerung deutlich gesunken. Dieser Trend hat sich auch in vielen psychiatrischen Kliniken durchgesetzt. Über die Kliniken hinaus haben sich in den verschiedensten Ländern nationale Suizidpräventionsprojekte entwickelt, die neben koordinierenden Aufgaben auch Öffentlichkeitsarbeit zur Suizidprävention betreiben. Zum anderen hat sich die Wahrnehmung der Suizidproblematik im öffentlichen Raum verändert. Die Einstellungen zum Recht auf Selbstbestimmung und Autonomie über des eigene Leben hat sich verändert und in einzelnen Ländern zu einer festen Etablierung von Suizidhilfeorganisationen geführt, die auch bei psychisch Kranken Hilfen zum Suizid anbieten. Suizidprävention im Rahmen der stationär psychiatrisch- psychotherapeutischen Behandlung ist keine Güterabwägung über die persönliche Freiheit und Autonomie zum Suizid, sondern eine angemessener professioneller Umgang mit Menschen in Krisensituationen zur Verhinderung des Suizides, um für die weitere Lebensplanung Zeit zu gewinnen. Suizidprophylaxe darf jedoch nicht mit der Verhinderung des Suizides enden, sondern hat genau dort zu beginnen, indem die zugrundeliegende psychische Erkrankung, mit der wir es im Rahmen der psychiatrisch- psychotherapeutischen Behandlung zu tun haben, adäquat behandelt und unter Berücksichtigung der individuellen Lebenssituation zur Entwicklung einer lebenswerten Zukunftsperspektive Hilfestellung geben wird. Mitarbeitende in der psychiatrischen Institution sind Helfende für Menschen in psychischen Krisensituationen und bei Erkrankungen, die an sich nicht zum Tode führen, auch wenn sie häufig eine Veränderung der Lebensqualität zur Folge haben. Auf alle Fälle sind sie ein einschneidendes Ereignis für den Betroffenen und sein privates und soziales Umfeld.
Die Diagnostik einer suizidalen Gefährdung erfolgt in der Regel in der Beziehung zwischen den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie den betroffenen Patienten. Die Eigenverantwortung des Patienten besteht darin, Informationen über seine suizidale Not zu geben und deutlich werden zu lassen, soweit ihm dies in seiner Situation möglich ist. Grundsätzlich dürfen wir uns in der Beurteilung von Suizidalität und in der Einschätzung des akuten Handlungsdruckes eines Patienten irren. Wir müssen aber ernsthaft, fürsorglich und gut dem pflegerisch - therapeutischen Standard entsprechend handeln. Wird im therapeutischen oder pflegerischen Prozess ein konkretes Risiko eingegangen, muss dies ernsthaft abgewogen und ausführlich dokumentiert werden.

2. Begriffsbestimmung von Suizidalität

Suizidalität ist die Gesamtheit all derjenigen Denk- und Verhaltensweisen eines Menschen, die selbstdestruktiven Charakter haben können und das eigene Versterben direkt oder indirekt in Kauf nehmen, sowie aktiv oder durch Unterlassung anstreben.

Dabei können unterschiedliche "Typen" von Suizidalität mit unterschiedlichem Handlungsdruck unterschieden werden:

1. Ruhewünsche: ohne Versterbensintention.

2. Todeswünsche: Aktuell oder in der Zukunft, ohne eigene aktive Handlung, ohne Handlungsdruck.

3. Suizidideen: Mehr oder minder konkret als mögliche Handlungsweise gedacht; häufig Ausdruck von Ambivalenz, jedoch ohne konkreten Handlungsdruck, eher passiv.

4. Suizidabsichten: Suizidideen mit konkreter Planung und Absichtserklärung zur Durchführung, deutlicher als Drang erlebter Handlungsdruck.

5. Suizidversuch: Suizidale Handlung, die überlebt wird. Eine deutliche Todesintention und der Glauben, mit der angewandten Methode das Ziel zu erreichen, sind oder waren vorhanden.

6. Suizid: Suizidale Handlung, die mit dem Tod des Durchführenden endet.

Parasuizidale Handlung: Sieht aus wie eine suizidale Handlung. Die Selbstdestruktion hat jedoch kaum Todesintention, wenngleich die Gefahr des Sterbens im Kauf genommen wird. Häufig ausgeprägter appellativer oder instrumenteller Charakter; es soll etwas erreicht werden oder es wird auf eine Veränderung abgezielt
.

3. Diagnostik von Suizidalität

Bei der Diagnostik von Suizidalität ist auf eine möglichst konkrete Erfassung Wert zu legen und direkt nachzufragen, da sich daraus unsere Handlungskonsequenzen ableiten. Als ersten Schritt sollten wir bedenken, dass Suizidalität bei jedem Patienten Thema sein kann. Trotz der erwähnten veränderten gesellschaftlichen Einstellungen ist Suizidalität auch weiterhin ein gesellschaftliches und individuelles Tabuthema, so dass das Schweigen näher liegt, als das Reden darüber. Besonders bei Aufnahmen in eine stationär psychiatrisch- psychotherapeutische Behandlung muss auf Grund des einschneidenden Live event, der stationären Behandlungsbedürftigkeit und der krankheitsbedingten Tendenz zu suizidalen Handlungen, eine mögliche Suizidalität bedacht werden. Als Behandler müssen wir dem Thema gegenüber offen sein und sind gleichzeitig auf ein Mindestmaß an Offenheit und Ehrlichkeit bezüglich dessen angewiesen, was uns die Patienten im Rahmen ihrem momentanen Erlebens berichten

Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen

· einer offensichtlich erkennbaren Suizidalität über die auch gesprochen wird, z.B. als ein Aufnahmegrund oder während der stationären Therapie,

· einer Suizidalität, die von anderen - Mitpatienten oder Angehörigen - berichtet wird oder die auf Grund des Verhaltens und bestimmter Äusserungen geschlossen wird, und

· einer Suizidalität, die bei Vorliegen bestimmter Kriterien "möglich" oder wahrscheinlich erscheint.

Es kann hier auch zwischen dem Vorliegen einer offensichtlichen Suizidalität und einer, aufgrund bestimmter Merkmale der Lebenssituation und der Person, möglichen suizidalen Gefährdung unterschieden werden. Für den zweiten Fall müssen wir die Kriterien (Pkt. 4) kennen und diese im Gespräch mit dem Patienten klären. In diesem Zusammenhang ist das subjektive Erleben der Situation durch den Patienten ausschlaggebend, da diese Bewertung die Grundlage seiner Suizidaliät ist.

Wichtige Empfehlung: Neben dem "Wissen um die Möglichkeit von Suizidalität" ist das offene, direkte, ausführliche, ernsthafte und einfühlsame Fragen die wichtigste Grundregel beim Abklären einer möglichen suizidalen Gefährdung.

4. Risikobedingungen für Suizidalität

Bestimmte Lebensbedingungen und Situationen können die Gefahr einer suizidalen Handlung erhöhen neben der aktuellen Krise und der Aufnahme in eine psychiatrische Klinik:

1. Zugehörigkeit zu bestimmten Risikogruppen psychisch Kranker, z. B. Depressionen, Schizophrenie, Sucht.

2. Risikopsychopathologie, z.B. Hoffnungslosigkeit, Resignation, Isolations-, Wertlosigkeits-, Schuldgefühle, Wahn, Halluzinationen, Panikzustände.

3. Suizidale Krisen oder Suizidversuche in der Vorgeschichte.

4. Narzisstische Kränkungen.

5. Schwierige soziale Situation, z.B. Isolation, Vereinsamung im Alter, Drogenproblematik in der Jugend, Langzeit-Arbeitslosigkeit, Zugehörigkeit zu Randgruppen, zu Gesellschaftsgruppen mit erhöhtem Pegel von Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit.

6. Biologische und soziale Krisenzeiten, die mit Veränderungsanspruch einhergehen, traumatische Krisen mit dem Charakter des Ausgeliefertseins und des bevorstehenden Unterganges, z.B. biologische und psychologische Entwicklungen im Leben; Katastrophen; Schicksalseinbrüche mit offenen Perspektiven (existenzbedrohende Situationen); biografische Schwellenphänomene, allgemeine Zeiten und Situationen, die Krisencharakter aufweisen.

Menschen, die diese Kriterien aufweisen, stehen grundsätzlich suizidalem Verhalten näher als andere Menschen. Auch wenn konkrete Suizidgedanken oder -absichten in der akuten Situation anamnestisch nicht eruierbar sind, ist immer wieder der Aspekt der grundsätzlichen Gefährdung mitzubedenken.

5. Konkretes Handeln bei vorliegender Suizidalität

Werden in einem Gespräch oder durch Beobachtungen suizidale Äußerungen offensichtlich, muss aus der abgeklärten konkreten Gefährdung das weitere Handeln bestimmt werden:

1. Ausführliche Krisengespräche mit dem Angebot engmaschiger therapeutischer und pflegerischer Begleitung durch die Krise.

2. Bei Weglaufgefahr oder bei fehlender Absprache- oder Bedürfnisfähigkeit in bezug auf das Verbleiben auf der Station soll eine engmaschige oder Einzelbetreuung rund um die Uhr durchgeführt werden, falls durchführbar, und/oder im Notfall die Unterbringung auf einer geschlossenen Station geprüft werden..

3. Neben einer adäquaten Behandlung der Grundkrankheit ist eine zusätzliche Medikation mit niederpotenten, sedierenden Neuroleptika bzw. Benzodiazepinen zu bedenken. Auf ausreichende Dosierung ist zu achten. Ziel von Medikation ist Anxiolyse, Entspannung, Sedierung, Herbeiführung von Schlaf sowie Dämpfung des Handlungsdruckes. . Zu bedenken ist auch, dass Antidepressiva allein die Suizidalität unter Umständen erhöhen können.

4. Häufige Gesprächskontakte mit jeweiliger Abklärung von Suizidalität und Bedürfnisfähigkeit.

5. Häufiger Austausch aller Beteiligten im Behandlerteam oder mit diensthabenden Ärzten.

6. Alle getroffenen Maßnahmen müssen gemeinsam überdacht und engmaschig überwacht werden.

7. Bis zum Eintreffen und zur Entscheidung des Arztes hat das Pflegepersonal oder jedes Teammitglied entsprechende Sicherungsmaßnahmen selbständig und verantwortlich zu treffen.

6. Information

1. Die Patientin oder der Patient ist ist in die zu ihrem/seinem Schutz zu treffenden Massnahmen so weit als möglich einzubeziehen um ein hohes Mass an Zustimmung zu errreichen. Über die getroffenen Entscheidungen ist möglichst genau zu informieren.

2. Alle anwesenden Mitarbeitenden auf der Station sind über eine akute Suizidgefährdung einer Patientin oder eines Patienten zu informieren. Die Information muss mündlich sowie schriftlich im Dokumentationssystem erfolgen. Gleichzeitig soll das weitere therapeutisch - pflegerische Vorgehen besprochen werden. Ist zu wenig Pflegepersonal zur einzel- oder engmaschigen Betreuung vorhanden., sollen realisierbare Lösungen gefunden werden, wie Verlegung oder Anforderung von zusätzlichem Pflegepersonal. Dies muss mit der nächst vorgestzten Stelle besprochen werden. Diese ist für die Klärung der Umsetzung verantwortlich. Die Situation ist zu dokumentieren. Die Einstufung der Suizidalität und die sich daraus ergebenden Anweisungen sind verantwortliche ärztlich - psychotherapeutische Entscheidungen. Beobachtungen, Gefühle und Hinweise aus dem Pflegeteam und anderer Mitarbeiter sind unverzichtbare Bestandteile bei der Beurteilung und der Entscheidung und sind angemessenzu berücksichtigen.

3. Es muss eindeutig schriftlich dokumentiert sein:

a) Art und Ausmaß von Suizidalität, z.B. konkrete Suizidabsichten; hoher Handlungsdruck

b) Konkrete Handlungsanweisungen zum Umgang mit dem Patienten (offene oder geschlossene Unterbringung; engmaschige Betreuung; Einzelbetreuung oder freier Ausgang; häufige Kontrollen etc.) Ebenso allfällige Absprachen mit dem verantwortlichen Facharzt.

c) Die Art der Kontakte zu Außenstehenden, z.B. mit welchen Bekannten und/oder Verwandten der Patient Ausgang haben soll. Grundsätzlich sollen die Besucher, mit denen ein suizidaler Patient die Station verlassen darf, über die suizidale Gefahr informiert sein.

Aus der Dokumentation muss die Handlungskonsequenz ableitbar sein

7. Umgang mit den Angehörigen und Mitpatienten nach erfolgten Suizid

Da die Angehörigen von der Todesnachricht häufig schockiert sind, insbesondere wenn die Suizidalität nicht bekannt und vorhersehbar war, müssen Gespräche angeboten werden, ggf. auch ein Hinweis auf die Krankenhausseelsorge gemacht werden. Verständnis für Trauer und Wut muss vermittelt werden. Auf eventuelle Wut, Zorn und Beschuldigungen sollte ruhig und mit Verständnis reagiert werden, da sich die Patientin oder der Patient während unserer Behandlung suizidiert hat. Es sollten keine Gegenvorwürfe erhoben werden. Selbstvorwürfe von Angehörigen müssen ernst genommen und relativiert werden. Die Verantwortung des Suizidenten für seine von ihm in seiner momentanen Situation getroffene Entscheidung muss verdeutlicht werden. . Die Angehörigen von Suizidenten haben häufig Hilfe auch zu einem späteren Zeitpunkt nötig. Es sollte auf ein ambulantes Hilfsangebot wie psychosoziale Beratungsstellen oder entsprechende Selbsthilfegruppen hingewiesen werden.

Im stationären Bereich sollte bei den Mitpatientinnen und Mitpatienten der Suizid eines Mitpatienten nicht verheimlicht werden. Besser ist es im Regelfall, das Thema offensiv anzugehen und mit den Mitpatienten zu besprechen. Der verantwortliche Arzt legt fest, was den Mitpatienten mitgeteilt wird. Es geschieht am besten durch eine verantwortliche Person im Rahmen einer Stationsversammlung. Hier sollten die Mitpatientinnen und Mitpatienten unter Einhaltung der Schweigepflicht informiert werden. Die eigene Betroffenheit soll vermittelt werden. Den Patienten muss die Möglichkeit offen stehen, eigene Empfindungen und ggf. eigene Suizidideen zu äußern, wobei deutlich gemacht werden muss, dass der Suizid kein Weg aus der Erkrankung ist. Perspektiven müssen aufgezeigt werden, die ein Weiterleben ermöglichen. Weitergehende Hilfe und Einzelgespräche müssen angeboten werden. Die Bedeutung und die Beziehung des Suizidenten bei einzelnen Mitpatientinnen und Mitpatienten muss ebenso bedacht werden, wie die Möglichkeit, dass Mitpatientinnen und Mitpatienten von den Suizidgedanken Kenntnis hatten. Es muss immer wieder darauf hingewiesen werden, dass Offenheit und Vertrauen die wichtigsten Maßnahmen zur Verhinderung von Suiziden sind. Auch hier sollte die Klinikseelsorge auf Wunsch hinzugezogen werden. Für die Reflektionen innerhalb des Teams und der besonders betroffenen Mitarbeitenden ist genügend Zeit zur Nachbesprechung einzuplanen. Neben den Besprechungen unmittelbar nach bekannt werden des Suizides sollten auch eine Nachbesprechung möglicherweise im Rahmen einer Supervision eingeplant werden. Da das Auffinden eines Suizidenten traumatisierende Wirkung haben kann, sollte Mitarbeitenden die Möglichkeit zu verarbeitenden Gesprächen angeboten werden.

8. Schluss

Der Umgang mit suizidalen Menschen hat für psychiatrisch oder psychotherapeutisch tätigen Berufsgruppen arbeitstägliches Gewicht. Er gehört zu den besonderen, schwierigen psychohygienisch auch belastenden Herausforderungen für therapeutische und pflegerische Mitarbeiter in der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie. Dabei muss unterstrichen werden, dass es eine absolut sichere Suizidprävention auch unter optimalen fürsorglichen und therapeutischen Bedingungen nicht gibt. Suizidprävention meint nicht nur Schutz vor Versterben, sondern auf Verstehen der suizidalen Krise in ihrem psychopathologischen und interaktionellem Kontext. Suizidprävention kann immer nur ein ernsthaftes und verantwortungsvolles Bemühen aller an der Behandlung des Patienten beteiligter Berufsgruppen sein und ist auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen.

Die Verantwortung der jeweiligen Institutionen liegt im Angebot guter Bedingungen für Suizidprävention und der Unterstützung der Mitarbeiter bei dieser schwierigen Aufgabe.

Für die Arbeitsgemeinschaft "Suizidalität und psychiatrisches Krankenhaus":

Göppingen Juni 2005

M. Grebner, Arzt für Psychiatrie, Psychiatrische Klinik Christophsbad Göppingen

B. Lehle, Dipl.Psych., Psychiatriezentrum Breitenau, Schaffhausen, Schweiz

I. Neef, Stationsschwester, Zentrum für Psychiatrie Reichenau.

K. Schonauer, Zentrum für Psychiatrie Reichenau

R. Vogel, Dipl.Soz., Bezirkskrankenhaus Günzburg.

M. Wolfersdorf, Ärztlicher Direktor, Bezirkskrankenhaus Bayreuth.


Erschienen in: Krankenhauspsychiatrie, 2005, 16: Sonderheft 1, 51-54.

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© S.Roderer-Verlag 1999 / Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung des Verlags.

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